クリニックニュース

さいとう小児科内科クリニックニュース 12月号

*お知らせ*
*マイコプラズマ肺炎、マイコプラズマ感染症について*
*今、はやっている病気*
*アデノウイルス感染症とは?*
*今年度のインフルエンザワクチンについて*
*インフルエンザの治療薬 *
*4種混合ワクチンテトラビックの自主回収の問題について*

お知らせ

年末年始の予定、祝日診療のお知らせ

  年末年始の予定
 12月23日(月)の天皇誕生日は令和になりなくなりました。
 12月30日(月)西東京市指定休日診療 9:00~17:00
 12月31日、1月1日 休診
 1月2日(木)臨時外来9:00~12:00
 1月3日(金)休診
 1月4日(土)通常診療開始
 祝日診療では迅速検査、点滴は可能ですが、時間の制限があるのでご注意ください具合の悪い方はなるべく早く受診してください。予防接種もおこなっています。

乳幼児歯科相談

 毎週月、水曜日午後2:00より4:00まで乳幼児歯科相談をおこなっています。歯科医師による歯磨き指導、虫歯予防、歯にかかわる相談をおこないます。費用は無料です。以外にも気楽に相談する機会がないようで延べ300人以上のかたが受診されています。予約不要でおこなっていましたが、最近希望者が多くなっていますのでできれば予約をお願いします。楽しく歯磨きをおこなえるように指導をおこないます。詳しいことは当院受付にお尋ねください 。

発達テストを行っています

 生後0歳から6歳までの子どものDENVERⅡによる発達テストを開始しました。気になる方は乳児検診などでご相談ください。

インフルエンザワクチンの接種を開始しています

 予約制で行っています。予約での希望日時が取りにくくなっていますが、かかりつけ、の方は別枠で予約できることがあるので、予約時にその旨お申し出ください。

マイコプラズマ肺炎、マイコプラズマ感染症について

 マイコプラズマ肺炎、感染症の診断法がかわりつつあります。従来は血中のマイコプラズマIgM抗体を測定、これは菌に対する抵抗力ができているか測定するもので早くても発熱後5日程度にならないと陽性にならないので、迅速検査としては不十分でした。昨年、2013年より、インフルエンザの検査と同じように、のどから抗原(菌そのもの)を検査できるようになりました。検査時間は10分から15分で判定できます。またマイコプラズマ感染=肺炎と考えられていましたが、かならずしも肺炎をおこさないで、熱、咳だけの場合も多いことが明らかになりつつあります。熱がつづいて、喘息でもないのに強い咳がでる子どもには是非この迅速検査をおすすめします。
 病原体マイコプラズマとは?
 細菌とウイルスの中間的位置に分類され、周囲に細胞壁がないのが細菌との違いで、単独で増殖できる点でウイルスとも異なります。最近の研究では、マイコプラズマ自体は毒素をもっていないことがわかってきました。毒素もないのに炎症を起こす理由は「一種のアレルギー反応」と説明されています。つまり、マイコプラズマが肺壁などに付着すると、人側の方が免疫反応をおこしそれが炎症となるというものです。アレルギー説を裏づけるように、免疫機構の未熟な乳幼児や低下している老人にはこのマイコプラズマ肺炎はないといわれています。逆にいえば、この肺炎になることは免疫機構が正常であることの証明であるともいえます。
 マイコプラズマ肺炎とは?
 多いのは5~30歳、とくに小、中学生に目立ちます。主な症状は、発熱、せき、たん、のどの痛みなどの「かぜかな」という状態が2~3日続いた後、肺炎に移行する場合がほとんどです。症状のうちせきがひどく、しかも長く続き喘息と間違えられるとが多いのも特徴のひとつです。レントゲンでみれば、簡単に診断できるものもありますが、時に血清学的検査ではじめて診断がつく場合もあります。合併症としては髄膜炎、脳炎、神経根炎などの神経性障害のほか、溶血性貧血、スティブンス・ジョンソン症候群など多彩なものがしられています。
 マイコプラズマ感染症とは?
 上で述べたように5歳以下の乳幼児ではマイコプラズマに感染しても典型的な肺炎像を示さないで、気管支炎、喘息性気管支炎 の症状だけをしめすことが従来よりいわれてきました。レントゲン検査だけに頼っていたものが、最近の検査の進歩により血中のマイコプラズマIgM抗体が簡単に測定できるようになったことで、より早い段階での診断が可能になっています。このように肺炎像の有無に関係なく、マイコプラズマが原因により、発熱、せきなどの症状をしめすものをマイコプラズマ感染症といいます。
 マイコプラズマ肺炎は4年おきに流行する?
 流行は不思議なことにほぼ4年おきに見られ、四年周期の原因についてはよくわかっていませんが、「免疫が四年間しか続かないのではないか」と考えられています。感染経路は飛まつ感染で潜伏期は20日と長いので、学校などで流行すると、インフルエンザのような爆発的流行ではなく、だらだらと数ヶ月続き、いつも数人が感染している状態となります。
 治療はペニシリン系統の薬は効かない?
 治療にはマクロライド系、テトラサイクリン系の薬がつかわれます。ミノマイシンはよく効きますが乳幼児には副作用として、歯牙の色素沈着があるため使用しません。大人の治療には使いますが用量が多いとめまいの副作用があります。細胞壁合成を阻害するペニシリンン系の抗生物質は全く効果がないのがこの病気の大きな特徴です。マイコプラズマには細胞壁そのものがないからです。予防は難しいので、病気を早く見つけて適切な抗生物質をつかうことが、病気を長びかせない最大のポイントです。

今、はやっている病気

  咳と熱が続く場合

 インフルエンザの流行がはじまりました。マイコプラズマ肺炎も流行っています。コストのかかる検査で保険請求がすべてはできないので、原則、かかりつけの方に行っています。その結果すべてマイナスの場合にはヒトメタニューモウイルスやマイコプラズマ感染を考えます。熱が長い場合には細菌性肺炎が考えられので採血を行ったり、胸部のレントゲンをとります。

  熱中心なら

 アデノウイルス、溶連菌感染症、インフルエンザが流行しています。検査なしで抗生剤を服用すると本当の原因が判らなくなります。

  吐き気あるいは下痢なら

 ノロウイルスの流行の季節になりました。下痢、嘔吐による脱水がひどく、点滴が必要になる場合があります。受診はなるべく早くお願いします。経口補水液をうまく使って点滴をさけるようにしてください。水分補給の注意の記事も参考にしてください。

アデノウイルス感染症とは?

 ポイント

咽頭結膜熱や胃腸炎、膀胱炎などを引き起こすアデノウイルス。プール熱とも呼ばれる咽頭結膜熱は、初夏から夏に流行することから、これからの季節に留意したい感染症のーつとれています。迅速検査で適切な診断につなげ不必要な薬剤を回避し、周囲への感染を防ぐとともに親の安心を得ることが大切になります。

 ADVの主要症状は上気道炎、咽頭結膜熱、胃腸炎

アデノウイルスは主に呼吸器、結膜、腸管に感染し、咽頭結膜熱や流行性角結膜炎、性膀胱炎、胃腸炎、肺炎など、さまざまな疾患の原因になります(表1)。呼吸器感染では、重症の肺炎を起こしたり、髄膜炎や脳炎などを併発したりすることもまれにあるので、軽症のみではないことを認識する必要があります。 ADVの血清型は現在、50以上あるとされ、疾患の関連性が明らかになっています。例えば、咽頭結膜熱は3、7、11、14、16、21、50型、出血性膀胱炎は11、34、35、55型 などが関与するとされています(表2)。また、ADVの血清型が同じでも、人によって現れる疾患は異なることがあり、ウイルスの体内への侵入部位が関連していると考えられています。 疾患の実際は、高熱でノドに膿がついている上気道炎型、この場合数日後に結膜炎を合併することもあります。胃腸炎型は嘔吐、下痢、白い便で検査をしてADVが検出される型で、ノドにも症状がでてノドの検査でも陽性にでることが大部分です。胃腸炎型の注意点としては腸重積の合併が多く、腸重積になった乳幼児で便の検査でADVがかなりの確率で検出された、という報告があります。したがって下痢の治療でよく処方されるロペミンは使用しません。

 プールを介した感染より集団生活、家庭内の感染が主因

ADVは感染力が強く、咳やくしやみなどの飛沫感染だけでなく、汚染された物品(タオルなど)からも簡単に感染します。咽頭結膜熱はプールを介しての感染が多くみられたことから「プーノレ熱」と呼ばれますが、プーノレ水の塩素濃度が保健所の基準値であれば予防できるので、現在では集団生活や家族内での感染が主な原因とされています。咽頭結膜熱の流行のピークは夏期ですが、ADVは1年中活動しているので、高熱が続き、咽頭の発赤、膿などの所見があるものには必ず検査をして確定診断を行います。特に特効薬はないのですが抗生剤の無駄な使用をさけ周囲への伝染を防ぐためです。 かつてADVの診断は、臨床症状で判断していました。発熱症状しか現れていない場合は血液検査など行いましたが、白血球が多かったり、少なくなったり、CRPが強かったり少なかったりするのであまり役に立ちませんでした。近年は簡単な操作で判定が容易に得られる迅速検査法が普及し、診断の補助としてその検査キットが用いられるようになっています。昨今では咽頭結膜熱などは学校感染症に指定されているので、施設側から医療機関で感染の有無を調べるよう、促されているために、子どもの目が充血していると、保護者が子どもをすぐにクリニックへ連れてきて検査を希望なさることが多くなっています。

 熱が高くてもADVと分かれば保護者の不安も軽減

クリニックで行う迅速検査は、まず目やになど眼症状があれば目やにからウイルスを検出します。目やにが出ていなければ、目を強く閉じてもらい出てきた涙を綿棒でぬぐいます。眼症状がなければ咽頭に綿棒を挿入しますが、目(結膜)の方が子どもの抵抗が少なく簡単です。咳がなくて発熱がある状態では、まずA群溶血性連鎖球菌(溶連菌)の感染の有無を検査キットで確認し、陰性が示されたらADVの検査を行います。下痢がある場合は、便によりウイルスの同定を行います。迅速検査を行う意義について、ADV感染症は対症療法が主体で感染の有無が分かることで、不必要な抗生剤を使わずに済むこと、またAD胃腸炎なら強い下痢止めによる腸重積の発症を考慮した治療を選択します。高熱が続いていると保護者の方々は非常に心配されるが、ADVならば5日間安静にしていれば必ず治ります。それを説明することで、皆安心してくれます。迅速検査は過度の不安を軽減する役割があります。いろいろな可能性を説明するより、検査の結果、ADVに感染しています、5日間安静にしてください、の二言で済む方が、理解が得やすくなっています。病気の初期に迅速検査を行うと陰性と出てしまうケースもありますが、しかし、ADVの場合、経験上では陰性が示された場合は日を改めて検査してもほぼ陰性になります。

 迅速検査が簡単に行われない理由

迅速検査は簡単に行え、結果もすぐに分かります。しかし、3歳児まで包括制(小児科外来診療料)を選択している医療機関では、検査を実施しないところが少なくありません。検査をすることで、その費用が医療機関の持ち出しになるからです。また検査を専門に扱う人員が確保されているかどうかも、検査の実施に影響を及ぼします。検査担当の職員がいなければ、看護師などが他の業務と兼務することになり対応が難しくなります。原則としてはかかりつけのクリニックでの行うべき検査なので親御さんはこの点を留意してください。

 最近のトピックスより

パナソニック エコシステムズは食塩水を電気分解して得られる「次亜塩素酸水溶液」から揮発した有効塩素成分が、咽頭結膜熱の原因「アデノウイルス」を99%以上抑制することを確認した。約25平方メートル(約6畳)の空間でテーブルや手すりに付着した同ウイルスに対し、短時間で効果がみられた。食品業界や医療・介護施設では次亜塩素酸を用いた洗浄、除菌、脱臭などの作業が日常的に行われており、そうした室内環境においてアデノウイルスの抑制が期待される。 アデノウイルスに対する有効塩素成分の効果をみるため、回転式除菌フィルターに約10ミリグラム/リットルの次亜塩素酸水溶液を含浸、一定の風をフィルターに当てて有効塩素成分を揮発させた。アデノウイルスを付着させた試料に、有効塩素成分を暴露させる、させない(自然減衰)場合で検証試験を行った。暴露させたものは60分でアデノウイルスを99%以上抑制していたことが分かった。  

今年度のインフルエンザワクチン、チメロサールアレルギーについて

 今年度も3歳未満ではチメロサールなしのインフルエンザワクチンは生産がなく使用できません。3歳以上ではチメロサールなしのものが接種可能ですが、入手可能の本数が限られています。その理由は皆様ご存じのあるメーカーが政府の認可がおりずインフルエンザワクチンを生産できないため、他のメーカーが増産せざろうえずチメロサールフリーのワクチンを作る余裕がないためです。ご周知のとおり、ワクチンの本体は変わりませんが、各社で保存液がかわります。保存液で問題になるものとして、チメロサール、ホルマリンがあり、その含有量は変化します。本院では毒性を考慮してホルマリンを含まないものを中心に選択したいと思います。どうしても選択したワクチンに需要が集中し品不足になりますのでなるべく早めの予約をお願いします。
 また、インフルエンザワクチン接種後にその部位が赤くなり、腫れる場合はチメロサールによるアレルギーも考え次のワクチンはチメロサールなしのものを選択されることをお勧めしています。

インフルエンザの治療薬

  インフルエンザの治療薬
 2019年11月現在インフルエンザの治療薬には5種類あり、有効の可能性があるものとして1種類が知られています。
その特徴と使用法についてとりあげてみます。
1 タミフル 錠剤、ドライシロップ
長所 飲み薬で簡単 小さな子どもでも量を調節して使用できる
短所 耐性があり、効かない例が増えてきている B型には特に効きにくい 脳内移行での痙攣などの症状誘発が心配されている
2 リレンザ 吸入薬
長所 非常に効き目がよい タミフルに比較しあまり使用されてないためか耐性がすくない B型にもよく効く 脳内移行をあまり心配 しなくてもよい
短所 パウダー状の吸入剤で吸気と同調させて吸入するので小学校低学年以下ではうまく吸入できない場合が多い そのためにパウダーを生理食塩水にとかしてネブライザーユニットで吸入しなければならないので手間がかかる
3 イナビル バウダー状吸入薬
長所 1回の吸入だけで治療は完了する あまり使用されてないことと新薬なので耐性が少なくうまく吸入できれば効き目はよい
短所 1回の吸入なのでうまく吸入できなければ効果はない 特に小学校低学年以下ではうまくいかないことが多い ヨーロッパではこの薬の効果に疑問があり認可されていないリレンザのようにネブライザーユニットで吸入することが薬の都合でできない
3-2 イナビル 液状吸入薬
2019年発売の新薬です。上記の欠点を補う新製剤です。どうしても翌日には熱を下げたい小学生以下の子どもにはお勧めかもしれない
4 ラピアクタ 注射薬
長所 1回の注射、点滴で非常によく効く 耐性がない 高熱で意識朦朧としていたり脳炎症状などの重篤な例では使用すべき薬剤
短所 最低20分以上の点滴になる 新薬で脳内移行などの副作用については未知数
5 ゾフルーザ 錠剤 2018発売新薬
長所 1回の服用で効く
短所 剤型が錠剤で10kg以上の体重が必要 効かない耐性インフルエンザウイルスが多く、小児科学会では推奨されていない
6 麻黄湯 のみぐすり
長所 漢方薬ということでなんとなく安心感がある
短所 保険での適応ではインフルエンザの初期の症状に使用することとなっている インフルエンザでの有効性についてはいまだ検討中である 子どもでは苦いので飲みにくい
 上記の薬剤の特徴を考慮し当院では院長は以下のような方針でインフルエンザの治療をし ています。
重症の場合(痙攣、意識障害、39.5度以上の高熱、異常行動など)受験、仕事の都合で とにかく早く治したい場合ラピアクタの点滴(30分ぐらいかかります)
検査ではっきりとインフルエンザと診断された場合 リレンザの吸入を1日2回 小学校低学年以下のこどもではネブライザーユニットを使用し吸入(吸入器貸出の場合もあり)現状ではこの治療が最も信頼性がある
ワクチンをうっていて家庭内、職場の身近な人が感染し、のどが痛いとか、寒気程度で 熱がない場合 麻黄湯の服用
ワクチンをうっていないで家庭内、職場の身近な人が感染し予防したい場合 抗インフルエンザ薬の予防投薬開始  保険適用では認められていないため、自費で薬代を含め約1万円かかかる
 いずれにしても高熱=インフルエンザではないのできちんと検査で確認して治療すること が必要です。

4種混合ワクチンテトラビックの自主回収の問題について

 以下のような情報がメーカーから寄せられています。
先般、「テトラビック皮下注シリンジ」の一部ロットの製品(製造番号: 4K23及び4K24以下、当該ロット製品)につきまして、有効成分の1つである不活化ポリオウイルス3型のD 抗原量が有効期間内に承認規格を下回ったことから、当該ロット製品の自主回収を実施いたしました。 今回の自主回収にあたり、医療関係者の皆様をはじめ当該ロット製品を接種された皆様、そのご家族の方など、多くの方々にご迷惑とご心配をおかけいたしましたことを深くお詫び申し上げます。 この度、6月発出の「『テトラビック皮下注シリンジ』一部ロットの製品(製造番号:4K23及び4K24)自主回収のお詫びとご協力のお願い)」(以下、自主回収に関するお知らせ文書)内にお示ししておりました、当該ロット製品を接種された方への抗体検査およびポリオの追加免疫に関する具体的な対応について、ご案内申し上げます。
 【当該ロット製品の安全性、有効性について】
当該ロット製品については、自主回収に関するお知らせ文書の通り、安全性に影響があったとする報告はありません。また、当該ロット製品と同等の有効成分量を持つワクチンを使用した場合でも、十分なポリオウイルス(3型)に対する抗体を獲得することが臨床試験において確認されています。しかしながら、当該ロット製品を接種された方の中で、抗体価測定を希望される方には、ポリオ抗体検査をご検討くださいますよう、お願い申し上げます。
  当該製品のロット番号

製造番号 製造年月日 有効期限
4K23 4K23A 2017/3/9 2019/6/8
4K23B 2017/3/10 2019/6/9
4K23C 2017/3/11 2019/6/10
4K24 4K24A 2017/5/10 2019/8/9
4K24B 2017/5/11 2019/8/10
4K24C 2017/5/12 2019/8/11

  上記報告に対する2019/10/9時点での限られた情報のなかでの本院での見解をここに示します。
1. 量の少ないセービン株ワクチンでも有効な抗体は出来ているというデータがある
2. 但し量が少ないとその分抗体価は低くなる
3. ポリオ3型ワクチン50DU含まなければならないとされている力価が有効期間中に低下したというがどの程度低下したのかが不明 
4. 低下の原因が保存の不適切なものによるものなのか、他の原因なのか不明
5. 出荷1年以内に接種したものは低下がなかったと判断できるか  

  対応

1. 3回以上当該ワクチンを接種しているものは抗体チェックをすすめる
2. 1回だけなら抗体チェックは不要
3. 2回なら不安がある場合には抗体チェック 出荷1年以内か接種時期を考慮
4. 基本的には主治医で対応 主治医が対応不可の場合は当院でも可
5. 1週間以上前に採血日をきめる
6. 保険診療ではできない すべての費用はメーカーが負担する  通院にかかった交通費などの費用もメーカーに請求できる

 その他、疑問点は院長にお尋ねください。電話での問い合わせはご遠慮ください。